日腎誌特集号関連領域専門医 レベルセルフトレーニング問題
日腎誌特集号関連領域専門医レベルセルフトレーニング問題
学会員の生涯学習や腎専門医取得に際する学習の一環として、日本腎臓学会学会誌の特集号に関連問題を掲載し、解答と解説はホームページにて公表することになりました。
教育・専門医制度委員会
正しいのはどれか。１つ選べ。
| a | アテローマ硬化型石灰化は特にCKDに特徴的な石灰化である。 |
| b | メンケベルグ型石灰化は血管内皮細胞が骨芽細胞様細胞に形質転換することにより進行していく。 |
| c | 冠動脈血流は拡張期に主に流れる。 |
| d | ランダム化比較試験によりスタチンの弁石灰化抑制効果が示されている。 |
| e | 25(OH)Vit.Dは腎臓および腸管からのリンの再吸収を増加させる。 |
問題2.
慢性腎臓病患者におけるミネラル代謝異常でリン利尿作用を有するのはどれか。2つ選べ。
| a | 副甲状腺ホルモン（PTH） |
| b | fibroblast growth factor 23 (FGF23) |
| c | カルシウム |
| d | 25-水酸化ビタミンD |
| e | 活性型ビタミンD（1,25(OH)2D） |
問題3.
CKD-MBDの管理に関して正しいのはどれか。1つ選べ。
| a | 軽度の高Ca血症は生命予後への寄与度から許容される。 |
| b | カルシウム受容体作動薬は、血清カルシウム濃度を低下させる。 |
| c | リン吸着薬の投与は血清リン濃度に関わらず推奨される。 |
| d | 保存期CKDの高リン血症に対する治療の基本はカルシウム含有リン吸着薬である。 |
| e | リンの管理は、厳密なたんぱく制限で達成すべきである。 |
問題4.
68歳、男性。血液透析期間：7年。透析液カルシウム3.0mEq/L, 血清カルシウム10.0mg/dL, リン6.4mg/dL, intact PTH 160pg/mL, アルブミン3.0g/dL。内服薬：アルファカルシドール 0.25μg/日、炭酸ランタン 750mg/日。
この症例の慢性腎臓病に伴う骨ミネラル代謝異常に対する治療方針で正しい組み合わせはどれか。
| 1) | 骨生検で組織を診断したのち決定する。 |
| 2) | アルファカルシドールを増量する。 |
| 3) | 炭酸カルシウムを開始する。 |
| 4) | 透析液カルシウム濃度を低下させる。 |
| 5) | 炭酸ランタンを増量する。 |
a（1.2）、b（1.5）、c（2.3）、d（3.4）、e（4.5）
問題5.
二次性副甲状腺機能亢進症に関して正しいのはどれか。2つ選べ。
| a | 保存期CKD患者のPTH値はシナカルセト塩酸塩を用いて管理する。 |
| b | エテルカルセチド塩酸塩は新たな経口カルシウム受容体作動薬である。 |
| c | カルシウム受容体作動薬は透析患者において血清リン値を低下させる。 |
| d | 欧米ではわが国と比較し、より積極的なPTH降下療法が行われている。 |
| e | 副甲状腺摘出術の手術件数は近年低下傾向にある。 |
問題6.
間違っているのはどれか。１つ選べ。
| a | CKD患者ではFGF23はそのアッセイ方法にかかわらず腎予後を予測する。 |
| b | 保存期においてクエン酸第二鉄の投与はintact FGF23を低下させる。 |
| c | 人種によって骨のPTH感受性は違う。 |
| d | 日本のCKD-MBDガイドライン（慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常の診療ガイドライン）では、透析患者におけるintact PTH目標値は KDIGOガイドラインのそれより高い。 |
| e | KDIGOガイドラインでは、保存期や腎移植後のPTHの管理上、25(OH)Dの測定が推奨されている。 |
痛風や糖尿病性腎症との関連が指摘されているインフラマソームはどれか．１つ選べ．
| a | NLRP1 |
| b | NLRP3 |
| c | NLRC4 |
| d | AIM2 |
| e | NLRP6 |
問題2.
糖尿病の既往のない患者に実施した腎生検で以下の糸球体病変がみられた。鑑別診断に有用でないのはどれか。１つ選べ。
| a | タンパク尿量 |
| b | 喫煙歴 |
| c | 蛍光抗体法 |
| d | 電子顕微鏡所見 |
| e | 尿中ベンスジョーンズ蛋白 |
問題3.
C３腎症について最も適切と思われる組み合わせはどれか。
| 1 | 低C3血症と低C4血症を伴うことが一般的である。 |
| 2 | 腎病理は膜性増殖性糸球体腎炎像を示す。 |
| 3 | 補体制御因子の遺伝子異常を伴うことがある。 |
| 4 | 診断は腎生検蛍光抗体法所見(IF)が現時点では最も重要である。 |
| 5 | エクリツマブは治療の第一選択に投与される。 |
a（1.2）、b（1.5）、c（2.3）、d（3.4）、e（4.5）
問題4.
以下の文章のうち、正しいものの組み合わせを選べ。
| 1 | SGLT2阻害薬を服用すると、空腹時の血中ケトン体濃度が上昇する。 |
| 2 | SGLT2阻害薬は、その血糖降下作用のために心血管疾患関連死を抑制する。 |
| 3 | 糖尿病性腎症ではミトコンドリアの形態は分裂（fission）から融合（fusion）に傾く。 |
| 4 | マイクロRNA（miRNA）は通常一つの標的遺伝子の発現あるいは翻訳を抑制する。 |
| 5 | ポドサイトや尿細管のオートファジーは糖尿病性腎症において腎保護的に機能する。 |
a（1.2）、b（1.5）、c（2.3）、e（3.4）、e（4.5）
急性腎障害（Acute kidney injury; AKI）について正しいのはどれか。
| a | 7日以内に血清クレアチニン値が基礎値の2.5倍に上昇した場合にKDIGOの診断基準ではAKIステージ2と診断される。 |
| b | 血清クレアチニン値と尿中NGALは同時期に上昇する。 |
| c | 低用量のドパミンにはAKIの予防効果がある。 |
| d | 敗血症にAKIを合併することは少ない。 |
| e | AKI症例はCKDに進展することはほとんどない。 |
問題2.
IgA腎症において腎予後不良因子として不適当なのはどれか。
| a | 不十分な血圧管理 |
| b | 蛋白尿の程度 |
| c | 肉眼的血尿 |
| d | 血清補体価 |
| e | 診断時の血清クレアチニン値の上昇 |
問題3.
15歳の女性．生来健康であった．2日前より腹痛があり近医を受診．精査のために施行された腹部超音波検査で両側の腎臓に2個ずつ直径1cm程度の嚢胞を認めた．両親は健康であるため，特に通院や検査などは受けたことがないが，母方の祖母が40代にくも膜下出血で死亡している．
本例の診断根拠と診断を示す。正しいのはどれか．
| a | 家族歴がなく嚢胞が両腎に2個ずつしかないため，常染色体優性多発性嚢胞腎（ADPKD）とは診断しない． |
| b | 家族歴はないが嚢胞が両腎に2個ずつあるため，ADPKDと診断する． |
| c | 祖母がくも膜下出血の既往があるため，ADPKDの家族歴がある可能性があるが，嚢胞が両腎に2個ずつしかないため，ADPKDとは診断しない． |
| d | 祖母がくも膜下出血の既往があるため，ADPKDの家族歴がある可能性があり，嚢胞が両腎に2個ずつあるため，ADPKDと診断する． |
| e | 祖母がくも膜下出血の既往があるため，ADPKDの家族歴がある可能性があるが，嚢胞が両腎に2個ずつしかないため，現時点ではADPKDと診断できない． |
問題4.
ループス腎炎の寛解導入療法の治療効果をみる臨床試験において，主要エンドポイントの設定に利用されることの多い項目はどれか。
| 1. | 血清Cr値 |
| 2. | 尿蛋白量 |
| 3. | 尿沈渣 |
| 4. | 血清補体価 |
| 5. | 抗dsDNA抗体価 |
a（1.2.3）、ｂ（1.2.5）、ｃ（1.4.5）、ｄ（2.3.4）、ｅ（3.4.5）
ネフローゼ症候群の移行期医療について誤っているのはどれか。1つ選べ。
| a | 小児期発症の微小変化型ネフローゼ症候群の90%は思春期以降に自然寛解する。 |
| b | 十分な説明を受けず移行した患者はステロイドの使用法の違いに不安を抱く。 |
| c | 小児期のネフローゼ症候群の治療ではステロイドによる成長障害（低身長）を防ぐために免疫抑制薬を積極的に併用する。 |
| d | 平成27（2015）年7月に成人に対する医療費助成制度が充実しネフローゼ症候群が指定難病に追加された。 |
| e | 平成22（2010）年に行われたわが国の調査では，ネフローゼ症候群に関する移行プログラムを有する施設はなく，2施設で移行コーディネーターが配置されているのみであった。 |
問題2.
3歳の女児。血便を主訴に入院。7日前に家族で焼き肉を摂取した。3日前から血液が混入した。下痢を頻回に認め近医を受診した。 急性胃腸炎として補液を受けたが，血便が持続するため紹介入院となった。 入院時の血液検査所見：白血球22,400/μL，Hb 9.0 g/dL，血小板4.4 万/μL，血清クレアチニン0.56 mg/dL。 末梢血塗抹像を図に示す。この患者の血液検査所見で誤った事項はどれか。1つ選べ。
| a | LDHの上昇 |
| b | ビリルビンの上昇 |
| c | ハプトグロビンの低下 |
| d | クームス試験陽性 |
| e | CRPの上昇 |
問題3.
移行期医療について正しいのはどれか。1つ選べ。
| a | 先天性腎尿路異常（CAKUT）の成人期では一律塩分を6 g/日未満に制限する。 |
| b | 移行プログラムは医師による詳細な紹介状作成で完了する。 |
| c | 小児発症ネフローゼ症候群の成人期治療では小児期に実施されたステロイド投与法を踏襲する。 |
| d | 小児発症IgA 腎症の非寛解例では移行期において口蓋扁桃摘出およびステロイドパルス併用療法は治療選択の1つとなりうる。 |
| e | 小児発症ループス腎炎（class Ⅲ or Ⅳ）の女性では、ステロイド＋シクロホスファミド併用療法がステロイド＋ミコフェノール酸モフェチル併用療法よりも寛解導入率が有意に高い。 |
臨床試験と証明された結果との関係で正しいのはどれか。１つ選べ。
| a | RASS － ロサルタンによる微量アルブミン発症抑制効果 |
| b | VA NEPHRON-D － ACE阻害薬とARBによる相乗腎保護効果 |
| c | Kumamoto Study － 厳格血糖管理による総死亡抑制 |
| d | ADVANCE － 厳格血糖管理による末期腎不全進行抑制 |
| e | ALTITUDE － トルバプタンによる心不全抑制 |
問題2.
正しいのはどれか。２つ選べ。
| a | GLP-1受容体作動薬はインスリンとグルカゴンの分泌を促進する。 |
| b | GLP-1受容体作動薬は体重を減少させる。 |
| c | GLP-1受容体作動薬は降圧作用を示す。 |
| d | GLP-1受容体作動薬は血管収縮作用を示す。 |
| e | GLP-1受容体作動薬はAMP kinase活性を抑制する。 |
問題3.
糖尿病性腎臓病におけるアルドステロン拮抗薬について誤っているのはどれか。１つ選べ。
| a | 高血圧症の場合にはエプレレノンを微量アルブミン尿または蛋白尿を伴う糖尿病患者に投与することは禁忌である。 |
| b | アルドステロン拮抗薬は、糖尿病性腎臓病でのアルブミン尿の減少効果が期待できる。 |
| c | エプレレノンは、心不全を合併しない糖尿病性腎臓病における心不全予防効果がある。 |
| d | スピロノラクトンは、慢性心不全への保険適用がない。 |
| e | アルドステロン拮抗薬を投与する際には、RA系阻害薬など併用薬への注意が必要である。 |
問題4.
正しいのはどれか。
1. Nrf2は酸化ストレス応答にかかわる転写因子である。
2. 酸化ストレス存在下にNrf2の転写が低下する。
3. バルドキソロンメチルはNrf2の分解を促進する。
4. 糖尿病性腎臓病患者に対するバルドキソロンメチル投与で糸球体濾過量が低下する。
5. バルドキソロンメチルの副作用として心不全の報告がある。
| a | （1.2） |
| b | （1.5） |
| c | （2.3） |
| d | （3.4） |
| e | （4.5） |
問題5.
正しいのはどれか。
1. 慢性炎症状態では生体内におけるエリスロポエチン(EPO)遺伝子発現が高まる。
2. PHD阻害薬は低酸素誘導因子(HIF)を安定化させる。
3. PHD阻害薬は経口内服可能な小分子化合物である。
4. PHD阻害薬による赤血球造血の主な作用部位は尿細管上皮細胞である。
5. PHD阻害薬による腎性貧血治療は、血清ヘプシジン値を上昇させる。
| a | （1.2） |
| b | （1.5） |
| c | （2.3） |
| d | （3.4） |
| e | （4.5） |
問題6.
16歳の男性。H因子遺伝子変異による非典型溶血性尿毒症症候群の治療のために、6年前から2週間に1回のエクリズマブ投与を受けている。本日起床時に倦怠感と頭痛を認め体温は38.3℃であった。学校ではインフルエンザウイルス感染が流行しており、昨日もクラスメイト4名が欠席したという。その後体温が39度台になり、四肢の痛みと悪寒戦慄が出現し、頭痛も強くなってきたために、同日14時に救急外来を受診した。
外来受診時身体所見：意識清明だがぐったりしている。末梢冷感は認めない。体温39.2℃、脈拍120回/分、血圧130/82、呼吸数22回/分。血液検査：WBC 12,800、Hb 16.3 g/dL、血小板15万、LDH 280 IU/L、クレアチニン 0.9 mg/dL、CRP 1.8 mg/dL。インフルエンザウイルス迅速テスト陰性。エクリズマブは10日前に投与されている。
次のうち最も適切な対応はどれか。
| a | 一旦帰宅させインフルエンザ迅速テスト再検査のために翌日の再受診を指示 |
| b | 等張電解質輸液 |
| c | ペラミビル投与 |
| d | セフトリアキソン投与 |
| e | エクリズマブ投与 |
問題7.
免疫抑制薬と治療上の標的となる分子の組み合わせで、正しいものはどれか。
1．アザチオプリン － Nudix Hydrolase 15（NUDT15）
2．ミコフェノール酸モフェチル － イノシン1リン酸デヒドロゲナーゼ（IMPDH）
3．ベリムマブ － Bリンパ球刺激因子 (BLyS)
4．ミゾリビン － チオプリンS-メチルトランスフェラーゼ（TPMT）
5．リツキシマブ － CD4
| a | （1.2） |
| b | （1.5） |
| c | （2.3） |
| d | （3.4） |
| e | （4.5） |
誤りはどれか。１つ選べ。
| a | 糖新生は肝臓約75%、腎臓約25%の比率で通常行われる。 |
| b | 腎皮質では脂肪酸が主要エネルギー源であるのに対し、腎髄質では糖を主に利用する。 |
| c | 原尿中の糖は約90%がSGLT1を介して再吸収される。 |
| d | 糖尿病では腎臓での糖取り込みが増加している。 |
| e | 家族性腎性糖尿病はSGLT2遺伝子の変異に起因する。 |
問題2.
食事で摂取するたんぱく質について、正しいのはどれか。1つ選べ。
| a | 一般的に植物性たんぱく質は動物性たんぱく質より消化性必須アミノ酸スコア（digestible indispensable amino acid score:DIAAS）が高い。 |
| b | 腎予備能が保たれている場合、たんぱく質を摂取すると食品により程度の異なる一過性の糸球体過剰濾過（hyperfiltration:HF）を生じる。 |
| c | 植物性たんぱく質はリン含有量が多く、消化管からの吸収率も高い。 |
| d | 食事による外因性の終末糖化産物（advanced glycation end products:AGEs）は、焼く、揚げるなど高温で乾燥した加熱調理法で生じにくい。 |
| e | DASH食(Dietary Approaches to Stop Hypertension diet)とは，果物・野菜を多く摂取し、飽和脂肪酸が少なく、オリーブオイルが多い地中海沿岸諸国の伝統的な食事パターンのことである。 |
問題3.
正しいのはどれか。２つ選べ。
| a | CKD患者において食塩摂取量は尿蛋白量と関連が無い。 |
| b | 現在、最も信頼できる食塩摂取量評価法は24時間蓄尿である。 |
| c | Tanakaの式で食塩摂取量評価をする場合は起床後第2尿を用いなければいけない。 |
| d | 食塩摂取の管理により、心血管疾患の発症を抑制できる可能性がある。 |
| e | 高齢CKD患者には食塩摂取制限を行う必要がない。 |
問題4.
CKD-MBDにおける栄養管理に関して正しいのはどれか。１つ選べ。
| a | たんぱく質制限は制限するほど生命予後に良い影響を与える。 |
| b | 有機リンと無機リンでは有機リンの方が腸管から吸収されやすい。 |
| c | CKD進行に伴って顕在化する低カルシウム血症に対しては、積極的にカルシウム製剤を使用して基準値内に維持することが推奨される。 |
| d | 腎不全ではマグネシウム製剤は一切使用せず、血清マグネシウム濃度は低ければ低く保たれるほど良い。 |
| e | 透析患者では食事によるリン制限を徹底するだけでは良好な生命予後がえられない。 |
問題5.
CKD患者のエネルギー摂取量について誤りはどれか。１つ選べ。
| a | エネルギー投与量を決定するためには総エネルギー消費量を決定する必要がある |
| b | 基礎（安静時）エネルギー消費量の推定法として、間接カロリメーターによる測定が有用である |
| c | Harris-Benedict式などから算出した基礎（安静時）エネルギー消費量は、実測値との間に乖離がある |
| d | 保存期CKD患者の基礎（安静時）エネルギー消費量は亢進している |
| e | 透析期CKD患者の目標エネルギー摂取量は30～35 kcal/kg 標準体重/日である |
問題6.
透析患者の栄養状態の特徴として正しいのはどれか。1つ選べ。
| a | 血清アルブミン値の測定法はBCG法に全国的に統一されている。 |
| b | 血液透析では、ダイアライザーからアルブミンが透析液中に失われることはない。 |
| c | 透析患者に低アルブミン血症を認めた場合、低栄養を表しているので高エネルギー・高たんぱく質食をまず与える。 |
| d | 透析患者のprotein energy wastingには炎症が関与しているため、診断基準に心血管疾患の既往歴とC反応性蛋白が含まれている。 |
| e | 高齢血液透析患者のたんぱく質摂取量は若年血液透析患者よりも少ない傾向がある。 |
28歳の男性。腹部膨満感と発熱を主訴に来院した。3年前に高血圧を指摘されたが降圧薬は内服していない。母親が慢性腎不全で60歳から血液透析を受け、65歳時にくも膜下出血で死亡している。
身体所見：体温38.2℃。血圧162/90 mmHg。腸蠕動音は弱い。腹部触診で両側の腹部に凹凸のある腫瘤を触れる。左背部に鈍痛あり。尿所見：蛋白 +、糖（-）、潜血（±）、沈渣白血球＞100/視野。血液検査所見：WBC 16,200, 赤血球382万、Hb 10.2 g/dl, 血小板28万。血液生化学所見：アルブミン3.8 g/dL、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、CRP 12.9 mg/dL。
この疾患で正しいのはどれか。1つ選べ。
| a | ニューキノロン系の抗菌薬が第一選択である。 |
| b | 起因菌はグラム陽性球菌が多い。 |
| c | ドレナージが第一選択である。 |
| d | 診断にはPET-CTが第一選択である。 |
| e | 感染症はこの疾患の死亡原因の第1位である。 |
問題2.
51歳の女性。生来健康であったが、人間ドックの超音波検査で腎嚢胞を指摘されたため来院した。患者は23歳頃から毎年健診を受診していたが、異常は指摘されていなかった。身体所見では血圧 149/86 mmHg．入院時の血液検査では、Hb 12.6 g/dL,クレアチニン 1.3 mg/dLであった。腎疾患の家族歴を認めない。
本例の診断を行ううえで、次に行うべき検査はどれか。
| a | 腎生検 |
| b | 頭部MRA |
| c | 腹部単純CT |
| d | 遺伝子診断 |
| e | イヌリンクリアランス |
問題3.
遺伝性嚢胞性腎疾患と責任遺伝子の組み合わせて誤っているのはどれか。
| a | 常染色体優性多発性嚢胞腎 - PKD1 |
| b | 常染色体劣性多発性嚢胞腎 - NPHP1 |
| c | ネフロン癆 - NPHP3 |
| d | 常染色体優性尿細管間質性腎疾患 - UMOD |
| e | ジュベール症候群 - CEP290 |
問題4.
常染色体劣性多発性嚢胞腎（ARPKD）について正しいのはどれか。1つ選べ。
| a | いかなる年齢においても診断しうる。 |
| b | 男児に多い。 |
| c | 診断に遺伝子解析が必須である。 |
| d | 近位尿細管の拡張が腎の主病変である。 |
| e | 肝細胞が肝病変の首座である。 |
問題5.
18歳の女性。生来健康。感冒で近医を受診した際に腎機能障害（eGFR 35mL/min/1.73m2）を指摘され当科紹介となった。
家族歴：25歳の兄が腎機能障害からネフロン癆と診断され、20歳から血液透析を施行されている。
本例について正しいのはどれか．１つ選べ。
| a | NPHP1の異常によるものが多い。 |
| b | リツキシマブの投与が有効である。 |
| c | 本患者の子に50%の確率で遺伝する。 |
| d | 学校検尿で尿蛋白陽性となることが多い。 |
| e | 腎生検で糸球体基底膜の肥厚が見られる。 |
問題6.
常染色体優性遺伝性間質尿細管腎症（ADTKD）に関して正しいのはどれか。
1. ADTKDの病理組織所見は間質の線維化及び尿細管基底膜の不整など、非特異的である。
2. ADTKD-UMODでは早期から尿酸値の上昇が認められる。
3. ADTKD-MUC1の遺伝子解析は困難な場合がある。
4. ADTKDでは検尿異常が全面に現れることが多い。
5. ADTKDでは腎臓の萎縮が早期から認められる。
| a | （1.2.3） |
| b | （1.2.5） |
| c | （1.4.5） |
| d | （2.3.4） |
| e | （3.4.5.） |